我市守好群众“救命钱” 扎紧医保基金“篱笆墙”

拂晓新闻网--拂晓报讯（记者 秦雨婷）日前，记者从市政府新闻办举办的新闻发布会上获悉，近年来，我市推进实现全市定点医药机构医保药品耗材追溯信息全量采集，医保大数据治理服务能力和水平综合提升。

今年以来，全市共现场检查定点医药机构2132家，追回违规本金3096.13万元，追回违约金166.43万元，行政罚款720.38万元，自查自纠退回1054.98万元，共计5037.92万元；查处个人违法违规23例，追回违规金额1.23万元；兑现举报奖励2起，奖励金额2523元。截至目前，全市793家定点零售药店接入率为100%，追溯码上传188.22万条，采集率为35.71%；定点医疗机构接入1419家，接入率为94.16%，追溯码上传87.11万条，采集率为0.52%。

统筹部署落实，做好监管工作。印发《宿州市医疗保障局关于做好2024年医疗保障基金监管工作的通知》，统筹部署2024年医疗保障基金监管工作。制订年度监管计划，通过交叉互查、专项整治、日常检查、自查自纠相结合的方式，实现从“点、线、面”对定点医药机构的全覆盖检查，通过开展智能监控，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。落实监管标准，规范行政执法裁量权，全面推进严格规范公正文明执法。

多措并举强宣传，营造监管好氛围。今年4月，围绕“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”主题，多渠道、多维度、全方位深度开展医保基金监管集中宣传月活动。点亮城市C位屏幕，利用市区中心CBD万达夜间楼宇外墙，使主题标语入眼入心；用好城市公交载体，在全市500辆公交车上投放医保基金监管集中宣传内容；以融媒体为宣传主动脉，向定点医药机构投放短视频、海报与折页等宣传材料，共计投放宣传资料9.1万份；签订《维护医保基金安全信用承诺书》，全市共线上签订信用承诺书14976份，其中定点医药机构签订1652份，医保医师、护士等相关人员签订13324份；自制宣传视频和图画，国家医保局结合宣传月活动，鼓励地区发动社会各界人群创作医保基金监管宣传视频和宣传画，市医保局积极响应、踊跃参加，认真制作，全市共自制宣传视频4个，自制宣传图画4个。

筑牢基金“防火墙”，推动常态化监管走深走实。开展自查自纠。对照《问题清单》、2022和2023版检查指引等文件，自查自纠问题涉及临床检验、医学影像、康复、骨科等领域方面74项违规行为，涉及违法违规使用医保基金总计134.96万元。做实日常监管。多次组织全市医保监管和信息业务人员召开反欺诈模型规则研讨会，研讨确定DIP分解住院监管模型规则口径；调研磋商反欺诈大数据应用监管试点分解住院违规行为认定标准，选取萧县作为调研点，组织监管队伍赴萧县人民医院开展认定标准磋商会，充分听取临床科室专家意见，完善优化模型规则；试用DIP分解住院监管模型，开展数据线索现场核查，全市最终核实处理违规医保基金173.79万元，已交由医保经办机构按协议处理；试用异地就医监管模型，按照江苏省三大目录，制定数据筛查规则，以2023年前11个月宿州籍参保人员赴徐州就医数据为切口，共筛查出47项疑似违规数据，涉及数据33052条，涉及疑似违规金额407万元，并赴徐州就数据后续处理问题开展现场研讨；高效完成国家下发反欺诈线索数据核查和大病保险疑似违规数据线索核查工作；对全市设有重症医学科室的定点医疗机构开展重症医学领域专项检查；为规范门诊慢特病购药管理，开展血友病参保患者购药数据分析，针对费用增长异常的药品重组人凝血因子Ⅷ开展专项检查，并向淮北市医保局发送协查函，最终淮北市退回医保基金20.43万元；高效完成国家下发数据线索核查，针对国家下发的有特殊慢性病待遇却无手术结算数据和有手术结算数据无用药结算数据、糖化血红蛋白和限定性别诊疗项目的疑似违规数据第一时间组织分析，举一反三，并开展核查，确保高质量完成线索核查。召开医保药品耗材追溯码信息采集工作推进会，印发工作实施方案，进一步加强医疗保障基金监管，健全严密有力的基金监管机制，实现药品耗材追溯信息在我市医保领域应用，不断压减倒卖、串换药品等骗取医保基金犯罪行为的空间，提升医保管理效能。

深化协同配合，推动基金监管高质量发展。联合市中级人民法院、市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委、市市场监管局在全市范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作，印发《宿州市2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，明确各部门职责，统筹监管资源，发挥监管合力，通过“当下改”和“长久立”相结合，实现查办一案、警示一片、治理一域，推动医保基金监管高质量发展迈上新台阶。截至目前，市医保局官网公开曝光典型案件3例。

推动智能监管，事前事中事后全方位强监管。推进事前监管，搭建智能场景监控平台，智能场景监控面向两类机构（定点医疗机构，定点零售药店），四类人群（参保人、执业医师、药师、护师），部署认证终端，构建慢特病、康复、血透、日间病房等难防难守的防欺诈应用场景；加强事中监管，智能监管子系统接入使用率显著提高，目前事前提醒接入217家，二级及以上定点医疗机构智能监管子系统接入率达到100%，实现按照DIP结算的医疗机构全覆盖。截至目前，触发提醒5807005次，事中审核5657条，检出违规人次17219人，复审违规金额101.37万元；做实事后监管，借助第三方信息公司技术力量，提前筛查共性问题进行现场核实，并对新发现问题定量汇总，“线上数据+线下审核”共同发力，以大数据实现监管扩面全覆盖，以点带面，形成震慑。