市医保局解读医保基金支付范围等政策

拂晓新闻网--拂晓报讯（记者 张浩哲）4月17日，记者从市政府新闻办召开的新闻发布会上获悉，市医保局就省医疗保障局联合省财政厅印发的《关于进一步规范统一医保基金支付范围的通知》（皖医保发〔2024〕7号）（以下简称“7号文件”）和《关于印发<安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策〉的通知》（皖医保发〔2024〕9号）（以下简称“9号文件”）进行解读。

“7号文件”主要内容：规范统一医保基金支付范围。职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。大病保险、医疗救助支付范围参照执行。

优化完善医保待遇保障政策。省内异地就医住院治疗起付线从增加1倍降低为增加0.5倍。居民大病保险年度报销限额由原来的省内20—30万元、省外15—20万元，统一为30万元。国家医保谈判药品、“双通道”管理药品、纳入基本医保部分支付的医疗服务项目，个人先行自付比例高于20%的，统一下调至20%。

建立罕见病用药保障机制。贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出的“探索罕见病用药保障机制”的部署，建立罕见病用药保障机制。对罕见病患者发生的符合药品法定适应症的门诊或住院合规罕见病药品费用，开通大病保险单行支付渠道，全省统一起付线为2万元，起付线以上部分继续执行大病保险分费用段按比例报销，支付金额计入年度大病保险最高支付限额。

发挥医疗救助托底保障作用。对因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病参保患者，经民政、农业农村（乡村振兴）等部门认定为救助对象后，及时纳入医疗救助保障范围，并且对身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用依申请给予追溯救助，帮助患者减轻既往费用负担。

做好商业补充医疗保险的衔接。在配合相关部门做好2024年“安徽惠民保”工作基础上，继续协助做好2025年产品的宣传、参保等工作，逐步提高商保对基本医保目录外费用的承接保障水平。支持鼓励罕见病、重病患者购买“安徽惠民保”。

“9号文件”主要内容：调整完善门诊保障政策。将普通门诊、“两病”（高血压和糖尿病）门诊报销范围由参保县域内一级及以下医疗机构扩大至参保市域内定点基层医疗机构（如乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心/站），并明确普通门诊年度报销限额不低于150元，报销比例不低于60%，不设起付标准和单次报销限额。全省统一规定慢特病门诊及“两病”门诊政策范围内医药费用，基本医保基金报销比例分别不低于60%、50%。目前，暂由各市确定具体门诊待遇政策，将逐步过渡到全省统一。

规范统一住院保障政策。将基本医保基金报销额由原各市20-30万元全省统一为30万元。参保群众在参保市域内就医，在一级及以下（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、二级和县级、三级（市属）、三级（省属）医疗机构住院就医，起付线分别为200元、500元、700元、1000元，报销比例分别为90%、80%、75%、70%，取消各市原有的住院报销比例上下浮动5个百分点权限。

规范统一异地就医政策。明确办理异地长期居住备案的人员在备案地发生的医疗费用，执行参保地待遇保障政策。降低省内异地就医起付线，由原增加1倍降低为增加0.5倍，引导群众在省内就医。明确参保群众省内异地住院和慢特病门诊就医，转诊人员和急诊抢救人员报销比例下降5个百分点，其他临时外出就医人员报销比例下降15个百分点；到省外住院就医的，转诊人员和急诊抢救人员报销比例为60%，其他临时外出就医人员报销比例为50%；到省外就医的门诊慢特病患者，转诊人员和急诊抢救人员报销比例下降10个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例下降20个百分点。

规范统一大病保险政策。不再将医保目录外费用纳入大病保险支付范围。全省统一大病保险起付线，由原来的1—2万元统一为1.5万元，起付线以上费用继续执行分费用段累计报销政策，即起付线以上5万元以内段、5万元—10万元段、10万元—20万元段、20万元以上段，报销比例分别为60%、65%、75%、80%。大病保险年报销限额由原来的省内20—30万元，省外15—20万元，全省统一为30万元。对于罕见病患者，单设大病保险单行支付结算类型，以保障特殊群体待遇相对稳定。在落实省外异地就医大病保险降低报销比例基础上，对省内异地就医大病保险参照基本医保同步降低报销比例。

细化意外伤害报销政策。现行各地市意外伤害报销政策差异较大，导致意外伤害患者既遭受躯体疾病的伤痛，又产生医疗费用报销纠纷，为维护参保群众医疗保障权益，解决此类问题，对意外伤害报销政策进行细化，区分无他方责任、有他方责任、无法确定他方责任等情形，明确具体报销政策，便于地市操作执行，进一步促进社会和谐稳定。